政府信息公开

经调查综合研判后认定，该触电事故是一起一般生产安全责任事故。

现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号），形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

经调查，XXXX（死者）就职于米林市王者通讯有限公司（以下简称：王者通讯有限公司），王者通讯有限公司成立于2016年1月20日，注册地位于西藏林芝市米林市福州南路4号，法定代表人：XXXX，统一社会信用代码：XXX。经营范围包括许可项目：代办电信网络与设施（含本地无线环路）业务；经营与通讯机信息业务相关的系统集成；技术开发、技术服务、信息咨询、广告业务等。

2.事故相关单位

中国铁塔股份有限公司林芝市分公司米朗办事处（以下简称：铁塔公司米朗办事处）。中国铁塔股份有限公司林芝市分公司成立于2014年11月18日，注册地位于西藏自治区林芝市巴宜区八一镇巴吉西路国电集控中心大楼，法定代表人：XX，统一社会信用代码：XXX。经营范围包括许可项目：铁塔建设、维护、运营；基站机房、电源、空调配套设施和室内分布系统的建设、维护、运营及基站设备的维护。

四川省广鹏通信工程有限公司（以下简称：四川广鹏公司）成立于2013年11月6日，注册地位于四川省成都市武侯区，法定代表人：XX，统一社会信用代码：XXX。四川广鹏公司与铁塔公司签订通讯网络代维合同，依合同开展代维工作。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，该事故发生在米林市里龙乡巴让村通讯基站处做登高作业过程中。在现场安全隐患排查时，王者通讯有限公司和铁塔公司米朗办事处相关管理人员均不在场，现场工作人员只有王者通讯有限公司作业人员XXXX（死者）、XXX，四川广鹏公司工作人员XXXX正在去往作业现场的路上。

王者通讯有限公司与铁塔公司米朗办事处未签订合同，双方通过（微信和电话）交流后，达成本次排查故障的作业协议。依照协议王者通讯有限公司负责此次光缆线路隐患排查工作。

经调查，王者通讯有限公司安全管理制度不全、未按《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》GB/T 29639的要求编制综合应急预案及触电专项应急预案、对员工安全教育培训不到位未组织开展生产安全事故应急演练。现场作业人员在组织危险作业（高处作业）前，未办理《危险作业票》。作业过程中，未按照《中国铁塔西藏分公司与电信企业出入站管理办法（实行）》的要求开展上站、离站管理。

铁塔公司米朗办事处在2022年1月1日与四川广鹏公司员工XXXX签订了《合作单位安全生产责任书》，其中约定了各自的安全生产责任。并对承包单位（四川广鹏公司）的安全生产工作统一协调、管理。铁塔公司米朗办事处在作业前向四川广鹏公司开展风险提示及安全交底工作。

（三）事故发生经过

9月2日19时21分里龙乡巴让村基站因电源故障断站，巴让村及下觉村村民投诉信号弱。接到投诉后，王者通讯有限公司XXXX（死者）和四川广鹏公司工作人员XXXX双方通过（微信和电话）交流，初步核查基站电压信息后约定如果9月3日设备仍然异常，就去现场核查故障。9月3日早上9时45分XXXX（死者）确认里龙乡综合机房光缆信号正常后判断可能是电源故障，随后与四川广鹏公司工作人员XXXX电话联系，要求到基站现场排查故障。四川广鹏公司工作人员XXXX于9时56分从米林市住处出发前往里龙乡巴让村。

10时左右XXXX（死者）与XXX到达通讯基站位置，二人确认塔体不带电后登塔开始隐患排查，10时44分发现供电线路断开，并拍摄视频发至微信工作群报备。随后XXX下塔整理线路，XXXX（死者）继续高处作业排查光缆线路，10时50分XXXX（死者）意外触碰断路电力线，触电后昏厥。

事故发生后，XXX当即呼喊附近村民寻求援助，在村民帮助下顺利解开XXXX（死者）的安全绳后，将XXXX（死者）转移至在基站平台上开展心肺复苏及人工呼吸等急救措施，后于11时22分与王者通讯有限公司负责人XXXX联系上报事故。王者通讯有限公司负责人XXXX接到事故报告后第一时间奔赴现场，并做出安排要求XXX将XXXX（死者）就近送至驻地部队莫洛连队医护室进行抢救。随后王者通讯有限公司负责人XXXX11时32分通知王者通讯员工拨打120急救电话，11时47分联络米林市卫健委请求增派医护人员，11时48分向米林市人民政府联络上报事故情况。

莫洛连队医护人员和米林市人民医院医护人员全力抢救无效，于9月3日12时54分XXXX（死者）失去生命体征死亡。

（四）事故现场情况

事故地点位于林芝市米林市里龙乡巴让村通讯基站处，事发当天天气：阴，风力等级4级,事故现场地势相对平缓 。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：此事故造成1人死亡XXXX（死者），身份证号码54262319******0318。

2.直接经济损失情况：此事故造成直接经济损失219.38万元，直接经济损失费用包含人身伤亡支出费用及事故罚款。其中人身伤亡支出费用共198.62万元，包含丧葬费、抚恤金、工会温暖互助金、保险赔付、六险一金余额等；事故罚款共20.76万元，包含责任单位王者通讯有限公司及责任人员XXXX、XXX的罚款。

（六）其他情况

事故发生当天，米林市天气阴，风力等级4级，能见度在1公里左右，作业地点位于米林市里龙乡巴让村通讯基站处，地势平缓。气象条件和周边环境对高处作业影响较大。事故发生后，王者通讯有限公司和铁塔公司米朗办事处积极主动与死者家属协商善后事宜。死者家属得到相关赔偿后情绪稳定，未引发社会舆论热点关注。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，王者通讯有限公司员工XXX于11时22分向公司负责人XXXX汇报，王者通讯有限公司负责人XXXX接到事故报告后第一时间奔赴现场，并做出部署要求王者通讯有限公司员工XXX将XXXX(死者）就近送至驻地部队莫洛连队医护室进行抢救。随后王者通讯有限公司负责人XXXX11时32分通知王者通讯员工拨打120急救电话，11时47分联络米林市卫健委请求增派医护人员，11时48分向米林市人民政府上报事故情况。

2023年9月3日11时48分，米林市应急管理局接到事故报告后，立即（书面）向林芝市应急管理局报告。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生后伤者触电昏厥，王者通讯有限公司员工XXX在附近村民的帮助下将伤者转移至塔基平台后开展心肺复苏及人工呼吸等急救措施，但伤者状态并未好转。随后在多位村民的帮助下将伤者转移至莫洛连队医护室。

四川广鹏公司工作人员XXXX在事故发生30分钟后赶到现场，确认塔体不带电后登塔处置断开的供电线，作业结束下塔后从村民处得知已发生触电事故。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治。事故发生后伤者触电昏厥，将伤者转移至塔基平台后开展心肺复苏及人工呼吸等急救措施，但伤者状态并未好转。随后部队医护人员与120急救车随车医护人员共同开展抢救工作。12时54分XXXX（死者）经抢救无效死亡。

2.善后处理。王者通讯有限公司相关负责人积极出面安抚死者家属（妻子：XXX）并协商善后事宜。2023年10月11日王者通讯有限公司给死者家属（妻子：XXX）账户转入5万元，用于前期丧葬开销，2023年10月12日，王者通讯有限公司和死者家属签订《赔偿协议书》，根据《赔偿协议书》，王者通信公司同意一次性支付给死者家属（妻子：XXX）赔偿费用，付款时间为相关工会温暖互助金、保险赔付、六险一金余额等申报完成次月后，由王者通信有限公司按照死者家属预留账户直接支付，协议约定，赔偿金于2024年3月30日前支付完成，死亡人员家属得以安抚。

（四）事故应急处置评估

经调查了解，事故发生后，王者通信有限公司员工XXX立即呼救附近村民帮助解除安全带，把XXXX（死者）从塔上转移至塔基平台并实施心肺复苏及人工呼吸等急救措施。王者通讯有限公司在事故发生后30分钟接到事故上报，公司负责人第一时间出发前往现场并要求王者通信有限公司XXX将XXXX（死者）就近送至驻地部队莫洛连队医护室进行抢救；事故发生40分钟后王者通讯员工拨打120急救电话；事故发生后53分钟王者通讯有限公司负责人向米林市卫健委请求医疗力量增援；事故发生后54分钟王者通讯有限公司负责人向米林市人民政府上报事故情况。

调查组分析、评估事故应急处置过程后认为：首先，事故发生后，王者通讯有限公司现场人员忙于开展急救措施，事故发生30分钟后开展事故上报及转移送医工作，事故发生40分钟后拨打120急救电话；其次，因王者通讯有限公司未按《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》GB/T 29639的要求编制综合应急预案及触电专项应急预案、员工生产安全事故应急预案教育培训不到位、未开展生产安全事故应急演练，导致相关人员在事故发生后处置不当。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析

经调查分析，该事故的直接原因是：

1.XXXX（死者）安全意识淡薄，在高处排查隐患时疏忽大意，发现安全隐患后未及时撤离现场中止作业，导致意外触电。

2.事故现场安全隐患未能及时整改，供电线路中断，线头裸露带电。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后，XXXX（死者）在驻地部队莫洛连队医护室死亡，米林市人民医院提供了《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为：呼吸骤停，电击伤。

（三）其他可能因素排除

经过对现场勘验、现场人员和事故责任人询问笔录和事故现场照片分析，均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

经调查分析，该事故的间接原因有：

1.王者通讯有限公司安全管理制度及操作规程不完善；

2.王者通讯有限公司安全教育培训不到位，未开展应急预案及操作规程安全教育培训；

3.王者通讯有限公司未按《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》GB/T 29639的要求编制综合应急预案及触电专项应急预案；

4.王者通讯有限公司未开展生产安全事故应急演练；

5.王者通讯有限公司在组织特殊作业（高处作业）前，未组织落实危险作业票制度；

6.王者通讯有限公司与铁塔公司米朗办事处未严格落实《中国铁塔西藏分公司与电信企业出入站管理办法（实行）》第五章关于上站、离站管理规定的要求；

7.铁塔公司米朗办事处针对外来施工人员未开展入场安全教育培训，未进行安全技术交底工作；

四、有关责任单位存在的主要问题 

（一）事故单位

1.王者通讯有限公司安全管理制度及操作规程不完善；

2.王者通讯有限公司安全教育培训不到位，未开展应急预案及操作规程安全教育培训；

3.王者通讯有限公司未按《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》GB/T 29639的要求编制综合应急预案及触电专项应急预案；

4.王者通讯有限公司未开展生产安全事故应急演练；

5.王者通讯有限公司在组织特殊作业（高处作业）前，未组织落实危险作业票制度；

6.王者通讯有限公司与铁塔公司米朗办事处未严格落实《中国铁塔西藏分公司与电信企业出入站管理办法（实行）》第五章关于上站、离站管理规定的要求；

7.铁塔公司米朗办事处针对外来施工人员未开展入场安全教育培训，未进行安全技术交底工作；

（二）有关监管部门

经济和信息化局对行业安全生产监管力度不够，未按照安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。

（三）地方党委政府

里龙乡人民政府未严格履行“属地监管”职责，对事故发生单位和作业点实施安全生产督导检查不到位，未能及时发现安全生产违法行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）责任人员处理建议

1.XXXX（死者）在高处作业时，安全意识淡薄，在高处排查隐患时疏忽大意，发现安全隐患后未及时撤离现场中止作业，导致意外触电。是造成本次事故的直接原因，负事故主要责任，因其在事故中死亡免予追究事故责任。

2.事故发生单位（王者通讯有限公司）负责人XXXX，未依法履行安全生产管理职责。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十八条第（一）款的规定，处罚上一年年收入30%的罚款。

3.事故相关单位（铁塔公司米朗办事处）负责人XXX，未依法履行安全生产管理职责。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十八条第（一）款的规定，处罚上一年年收入30%的罚款。

（二）责任单位处理建议

1.王者通讯有限公司对本次一般事故的发生负主要责任，但因事故发生后，该公司负责人（XXXX）积极配合，主动协调处理，获得死者家属谅解，且未造成社会舆论和影响，建议由米林市应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十七条第（一）款的规定，处罚十二万元的罚款。

2.按照《地方党委领导干部安全生产责任制》第六条“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建议由米林市人民政府对米林市经济和信息化局局长进行约谈。

3.按照《地方党委领导干部安全生产责任制》第十八条,安全生产“属地监管”原则和法律法规的规定，事故发生地监管政府为米林市里龙乡人民政府，未对事故发生单位和作业点实施安全生产督导检查，未能及时发现安全生产违法行为。建议由米林市人民政府对米林市里龙乡党委副书记、政府乡长进行约谈。

六、事故主要教训 

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

（一）生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，在整个事故发生前，王者通讯有限公司未履行公司和公司负责人相关职责，未落实企业安全生产主体责任。安全生产规章制度不健全，从业人员安全教育培训不到位，企业应急预案不能满足实际要求，未组织开展应急演练。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，企业负责人增强法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。

（二）从业人员汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的作业人员，发现安全隐患后未及时撤离危险区域，违章作业。事故发生后未能第一时间拨打报警电话和急救电话，未能及时上报事故情况。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，认真学习生产安全相关知识，提高自身应急处置能力，更好的保护自己、保护他人。

七、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

（一）加强安全生产普法宣传，提高行业监管部门、企业和人民群众法律意识

1.充分利用米林融媒，以及群众中的“网红”等平台，加强普法宣传，提高社会群众安全生产法律意识；

2.组织企业负责人学习安全生产相关知识，提高企业负责人安全生产法律意识；

3.组织各行业监管部门学习《习近平关于安全生产的重要论述》及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规。

（二）强化行政执法监督，落实企业安全生产主体责任

各级各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求，深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真分析行业领域的安全生产形势，查找存在的问题和隐患，强化行政执法监督检查，采取有力措施，确保企业安全生产主体责任落实到位。

（三）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的技术水平和安全意识

此事故再次暴露出行业管理中，企业现场人员缺乏基本的安全意识等问题。米林市各级、各相关部门要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全教育培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。

（四）实行危险作业报备审批制度

各企业在执行特殊危险作业前，应到行业主管部门和作业地点属地监管部门进行报备审批。审批条件为：

1.企业及作业人员资质是否具备特殊危险作业能力；

2.企业是否进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施；

3.企业是否为作业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并培训作业人员正确佩戴和使用；

4.作业人员是否了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

5.作业现场是否指定具备安全生产管理能力的安全员进行作业过程监护。

（五）压实企业主体责任，持续提升本质安全水平

各相关企业（单位）要深刻汲取事故教训，严密梳理好安全生产责任清单，严格遵守国家法律法规标准规范要求。要针对事故暴露出的突出问题，按照安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设要求，围绕高风险作业管理、员工安全培训、风险承诺公告、应急预案编制和演练等各个环节，全面便是管控风险，深入排查治理事故隐患和突出问题，补充完善相关规章制度，狠抓责任落实，坚决防范遏制同类事故再次发生。